Anamnese formulier

Wil je voor de eerste behandeling het anamnese formulier invullen en versturen?

Ivm de wet op privacy vraag ik je de privacyverklaring en de behandelovereenkomst te lezen. Bij aanvang van de eerste behandeling zal ik je namelijk vragen deze te ondertekenen.

Wet op de privacy documenten

Personalia

Naam

Adres

Postcode

Plaats

Burgerlijke staat

Beroep

Telefoon privé

Telefoon werk

Geboortedatum

E-mailadres

Huisarts

Specialist

Andere Behandelaar(s)

Zorgverzekering en nummer

Medicijngebruik, zo ja welke? Op voorschrift of zelfzorg?

Alternatieve middelen, zo ja welke? Op voorschrift of zelfzorg?

Overleg Huisarts oké?

Nee

Overleg specialist oké?

Nee

Datum eerste afspraak

Door wie ben je verwezen of heb je mij gevonden?

Algemeen

Werk/studie

Sport/hobby’s

Allergieën

Roken, alcohol, drugs

Reden Contact

Wat is uw hoofdklacht? (zowel psychisch als lichamelijk)

Heeft u nog andere klachten?

Sinds wanneer heeft u deze klachten?

Is er een reguliere diagnose gesteld, zo ja welke?

Zijn er familiaire aandoeningen? Zo ja, welke ?

Geef een cijfer voor uw huidige staat van gezondheid tussen 1 en 10

Wat wilt u met de behandelingen bereiken?

Welke acties heeft u al ondernomen m.b.t. het oplossen van de klacht(en) en wat zijn de bevindingen van eventuele eerdere behandelaren geweest?

Geschiedenis

Hoe was uw eigen geboorte, waren er complicaties?

Heeft u wel eens een hersenschudding/tia/ hersenbloeding gehad? Zo ja, wat en wanneer ?

Kunt (wilt) u een gebeurtenis(sen) beschrijven die erg bepalend is geweest voor uw leven? (denk aan ongelukken, echtscheiding, overlijden dierbaren, operaties, geweld)

Divers

Slaapt u goed?

Welke stressfactoren zijn momenteel in uw leven een ziekmakende factor?

Wat wilt u verder nog kwijt naar aanleiding van het 1-e consult of in het algemeen?

U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult van € 90,00 per uur. U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.

Bij verhindering dient u 24 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.

Met de gemaakte afspraken verklaar ik mij akkoord en heb kennis genomen van het privacy document en de behandelovereenkomst en stem hiermee in.