Anamnesis-dyslexia form

Do you want to fill out the anamnesis-dyslexia form before your first treatment?

Because of the privacy law, I ask you to read the privacy statement and the treatment agreement. At the start of the first treatment I will ask you to sign it.

Law on privacy documents

Personalia

Overleg Huisarts oké?
Overleg specialist oké?

Algemeen

Reden Contact

Geschiedenis

Divers

Dyslexie vragen

Onderstaand enkele ‘problemen’/uitingen van dyslexie op een rij. Wilt u een vinkje zetten daar waar aanwezig?
Bij verhindering dient u 24 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.
U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult van € 90,00 per uur. U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.