Anamnese formulier Dyslexie

Graag eerst een afspraak maken alvorens je het anamnese formulier invult.
Het formulier graag een dag voor je eerste afspraak zo volledig mogelijk invullen en versturen.

    Personalia







    Medische gegevens

    Geschiedenis



    Divers



    Reden contact





    Dyslexie





     Moeilijk uit het hoofd leren Lastig om hardop te lezen Moeite met begrijpend lezen Onzeker door dyslexie Je voelt dat je dingen vaak begrijpt maar niet kunt verwoorden Moeite met schrijven van een opstel/werkstuk Problemen met informatie verwerking, vooral in hoger tempo Moeite met spellen Moeite met andere talen Moeite om letters snel om te zetten in klanken Langzaam begrijpen van instructies Slecht evenwichtsgevoel Niet goed kunnen concentreren Hoofdpijn bij lang lezen, schrijven of leren. Problemen bij rekenen Cijfers omkeren Onthouden van bv. boodschappenlijstje
    Datum eerste afspraak

    U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult van € 92,00 per uur.

    U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.

    Bij verhindering dient u 24 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.
    Ik heb kennis genomen van- en ga akkoord met
    het Privacy Beleid, de Behandelovereenkomst en de gemaakte afspraken.


    Anamnese formulieren

    Geen Dyslexie? Graag een van de onderstaande formulieren gebruiken

    - Anamnese formulier - Algemeen

    - Anamnese formulier - Prikkelbaar Darm Syndroom

    Privacy

    In verband met de wet van privacy word je verzocht de privacy verklaring en de behandelovereenkomst lezen. Bij aanvang van de eerste behandeling wordt je gevraagd deze te ondertekenen.

    Documenten

    Privacy Document - Website Emerga

    Behandelovereenkomst Emerga - Kinderen

    Behandelovereenkomst Emerga - Volwassenen