Anamnese PDS-therapie

Wil je voor de eerste behandeling het anamnese formulier invullen en versturen?

Ivm de wet op privacy vraag ik je de privacyverklaring en de behandelovereenkomst te lezen. Bij aanvang van de eerste behandeling zal ik je namelijk vragen deze te ondertekenen.

Wet op de privacy documenten 

privacy-document-website-Emerga.pdf
Behandelovereenkomst_Emerga_kinderen.pdf
Behandelovereenkomst_Emerga_(jong)volwassene.pdf

Personalia

Overleg huisarts oké?
Overleg specialist oké?

Algemeen

Anamnese PDS

Stoelgang: in welke mate heb je last van de volgende klachten?

Obstipatie
Diarree
Winderigheid
Opgeblazen gevoel
Bloed bij ontlasting
Slijm bij ontlasting
Pijn
Krampen
Misselijkheid
Maagzuur

Heb je last van de volgende symptomen/klachten?

Doorgemaakte darminfectie
Terugkerende koorts
Bloedarmoede
Gewrichtsontstekingen
Lactose-intolerantie
Glutenintolerantie
Fructose-intolerantie
Voedselallergieën
Onverklaarbaar gewichtsverlies

Diagnostiek

Ontlasting
Bloed
Endoscopie
Echo

Komen er bepaalde ziekten of aandoeningen in de familie voor?

Ziekte van Crohn
Colititis Ulcerosa
Darmkanker
Pds achtige Buikklachten

Hulpvraag

U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult van € 90,00 per uur. U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.
Bij verhindering dient u 24 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.
-