Anamnese formulier

Wil je voor de eerste behandeling het anamnese formulier invullen en versturen?

Ivm de wet op privacy vraag ik je de privacyverklaring en de behandelovereenkomst te lezen. Bij aanvang van de eerste behandeling zal ik je namelijk vragen deze te ondertekenen.

Wet op de privacy documenten 

privacy-document-website-Emerga.pdf
Behandelovereenkomst_Emerga_kinderen.pdf
Behandelovereenkomst_Emerga_(jong)volwassene.pdf

Personalia

Overleg Huisarts oké?
Overleg specialist oké?

Algemeen

Reden Contact

Geschiedenis

Divers

U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult van € 90,00 per uur. U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.
Bij verhindering dient u 24 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.
-