Anamnese-dyslexie formulier

Wilt u voor de eerste behandeling het Anamnese-dyslexie formulier invullen en versturen? 

Wet op de privacy documenten 

privacy-document-website-Emerga.pdf
Behandelovereenkomst_Emerga_kinderen.pdf
Behandelovereenkomst_Emerga_(jong)volwassene.pdf

Personalia

Overleg Huisarts oké?
Overleg specialist oké?

Algemeen

Reden Contact

Geschiedenis

Divers

Dyslexie vragen

Onderstaand enkele ‘problemen’/uitingen van dyslexie op een rij. Wilt u een vinkje zetten daar waar aanwezig?
Bij verhindering dient u 24 uur van tevoren af te bellen, anders zijn wij genoodzaakt de kosten in rekening te brengen.
U verklaart zich hierbij akkoord met de behandeling en met de kosten van het consult van € 90,00 per uur. U kunt zowel contant als met pin betalen. Met pin is wenselijk.